吴桂珠医生的科普号

腔镜手术医生都是从开腹手术医生成长起来的，但是成长起来的腔镜手术医生骨子里却会生出一种优越感，看不起还在做开腹手术，坚持做开腹手术的医生；而且，做惯了腔镜手术的医生大多不愿再做开腹手术，什么手术都想尝试用腔镜来完成。适不适合，能不能做，先用腔镜探查一下再说，是很多腔镜外科医生的惯有思维。 上周门诊就诊一患者，盆腔巨大肿瘤，肿瘤超过脐水平，直径已经达到30公分以上，而且是实性肿瘤。当谈到手术方式时，患者在门诊坚决要求微创腹腔镜手术。我们反复向病人解释，腔镜手术和开腹手术只是技术不同，如果为恶性，在淋巴清扫范围和肿瘤切除彻底性是一致的，但是医生需要术前评估肿瘤大小，性质情况，如此大的肿物腹腔镜下存在气腹空间不够、存在肿瘤取标本的问题及肿瘤播散的问题。但是患者非常执拗的性格，坚持要求做腹腔镜手术。尽管腔镜手术，甚至单孔腹腔镜手术，对我来说都不是问题，但医疗治疗的原则问题，是我们医者必须坚持的。 在我们医生眼里，手术是选择腔镜还是开腹，切口是大还是小，与手术水平没有关系；不是说，会做腔镜手术，就代表高人一等；手术切口小，就代表水平高超；他们更看重的是手术安全，是手术效果，是病人的长期存活。

宫颈癌的三级预防中，相信大家对一级预防：宫颈癌疫苗接种关注最多；二级预防：定期规范筛查；三级预防就是CIN病变阶段的管理与治疗，这就涉及到宫颈锥切（与LEEP还是有区别）的问题。 什么是宫颈锥切？ 宫颈锥形切除术（又称子宫颈锥切）是妇产科切除子宫颈的一种手术，就是由外向内成圆锥形的形状切下一部分宫颈组织。其目的一方面是为了进一步病理检查，确诊宫颈病变程度；另一方面也是宫颈病变的一种治疗方法。概括起来说，宫颈锥切是一个诊断，也是一个治疗，避免“小病大治”，也避免“大病小治”，也就是平常我们说的，避免过度治疗或治疗不足。 哪些情况该做宫颈锥切？ 1. 宫颈细胞学或阴道镜显示为CINII或CINIII； 2. CINI或残留CINI不能定期随访者； 3. 年轻患者CIN或原位癌要求保留生育功能者； 4. 宫颈细胞学检查异常，阴道镜检查不满意； 5. 阴道镜下子宫颈局部病灶轮廓不完全清楚，无法直接活检； 6. 主要病灶在子宫颈管超出阴道镜观察范围； 7. 宫颈细胞学、阴道镜和病理可疑宫颈浸润癌需进一步明确； 8. 子宫颈不典型细胞或有症状的宫颈外翻。 锥切前后应注意哪些？ 1. 最好选在月经后3~7天进行手术，可减少出血及减少感染机会。 2. 由于手术可能出血较多，所以术前应化验血型、血常规及出凝血时间，除外出血性疾病。 3. 术前检查除外阴道炎可施行手术。注意外阴清洁以免发生术后感染。 4. 手术后2个月内避免性生活，以免出血。 5. 严格按照医生医嘱定期复查。

盆底肌肉、韧带和筋膜等盆底支持结构共同支撑着盆腔器官维持在原来的位置上，当这些支持结构由于肥胖与慢性腹压增大、妊娠与分娩、年龄增长和盆腔手术等原因受到损伤后，盆腔器官就会从薄弱处脱垂，导致患者出现腰骶部酸痛或小腹下坠感、下体有异物感等症状，严重影响患者的生活质量。 盆腔器官脱垂主要分为膀胱膨出、子宫脱垂、阴道穹隆膨出、肠疝和直肠膨出。 01 膀胱膨出（阴道前壁膨出） 膀胱与阴道相互依偎，当阴道前壁有缺陷时，膀胱就会从阴道前壁的薄弱点脱垂下来，发生膀胱膨出，可分为前膀胱膨出和后膀胱膨出，临床上两种类型的膨出常常同时存在。膨出的膀胱影响到尿道，导致患者在咳嗽或运动时，膀胱从尿道口不自觉溢出；由于膀胱下垂，还会导致膀胱内尿液难以完全排出，残余尿多。 02 子宫脱垂 子宫从正常位置沿阴道下降，宫颈外口达坐骨棘水平以下，甚至子宫全部脱出于阴道口以外。 03 阴道穹窿膨出 子宫切除术后，阴道穹隆沿阴道下降膨出。阴道穹窿和子宫的主要支持结构是骶主韧带复合体及与其相连的耻骨宫颈筋膜，耻骨宫颈筋膜为一层宽阔的膜状结构，延展于膀胱颈和宫颈环或子宫切除残端瘢痕之间。在腹压及重力作用下本就存在脱垂倾向，所以一般认为这是阴道最难修复的部分。 04 肠疝 当盆底肌薄弱、盆底腹膜过度松弛、阴道后壁上部筋膜支持结构损伤时，小肠向下凸入宫骶韧带和直肠阴道间隙之间，也可能发生在阴道顶端，特别是子宫切除术后。 05 直肠膨出（阴道后壁膨出） 直肠膨出是骨盆松弛综合征的一种，它是指直肠前壁突入阴道穹隆，也常被称为直肠阴道膨出。这种疾病常常与前骨盆松弛相关联，往往引起膀胱膨出和膀胱尿道膨出。直肠膨出轻时无明显症状，严重时有便秘、阴道的肿物突出。 因此，亲爱的女性朋友们，当你们发现自己有外阴异物脱出时，务必要到医院找到亚专科医生进行评估，因为它不是你们所认为的都是子宫脱垂哦。

1.微创的真正目的是什么？就是为了肚皮上没有刀口吗？ 在大多数人的印象中，妇科手术是与下腹或横或纵的刀口联系在一起的。近10-20年，随着微创技术（手术）的发展，微创技术的应用，实现了广大患者“不动刀或动小刀治大病”的愿望，传统的“开膛剖腹”的手术已逐渐减少。一些发达国家及国内部分医院90%以上的开腹手术已被微创手术方法所取代。因此，成为当今最热门的话题！然而，老百姓中很多人以为肚皮上没有刀口的手术就是微创。微创应该是贯穿于任何手术过程中的一种原则和观念，以最小损伤达到最佳效果，才是微创的真正目的。因此，一个没有伤口的治疗，不见得就符合微创治疗的原则。不是小伤口的，就是微创治疗，而是要有好的结局，好的结果，好的存活率，而且要好的功能保留的治疗方式，才是微创治疗的真谛。 2. 如何避开误区正确选择妇科微创技术？ 希波克拉底说：不要损伤！妇科微创技术创伤小、出血少、时间短、痛苦小，恢复快。误区一 微创技术（手术）= 腔镜（内镜）手术！我们可以根据需要选择合适的手术途径和手术方式。微创不单纯是一项技术，而是一种外科的基本观念、一项手术恪守的原则。微创是目的，微创是效果，不单是过程。妇科内镜技术是21世纪妇科医生的必备技能，但要强调内镜技术是与开腹、经阴道手术相辅相成的手术途径和方式。要认识到内镜技术有利有弊、有长处也有短缺，“微创可以变巨创”，切记安全和预防并发症。可谓成也微创，败也微创！如果做腹腔镜手术，若不是适当的治疗就不是微创性。 3. 误区二 腔镜手术=最好的手术： 腔镜手术有其明显的优越性，甚至独特的优点，以及美学特征。阴式手术也是借自然腔道的内镜手术，有其天然的合理性。现如今，明显展示腹腔镜优越性的手术有：附件良性肿瘤、子宫内膜异位症、不孕症、子宫肌瘤挖除手术、子宫切除手术、盆底重建手术等。各种手术方式和技术都各有所长、各有所短，应该取长补短，相辅相成。外科医师的职责不是创造吉尼斯记录，而是让他们的患者新任自己，而为患者提供最适合的治疗手段。实际上，没有最好，只有更好；对患者最安全、最有效的手术，就是更好的手术。 4. 误区三 微创手术=最安全的手术 微创手术以创伤小、出血少，对机体的干扰小和恢复快等为其特征，但可能出现的并发症依然存在。腔镜手术暴露视野有局限性，潜在损伤的危险性增加，同时还可能发生工作时能量带来的损伤，如电灼、电切伤等。气腹引起的气体栓塞、皮下气肿、疝等。彭宫液造成的体液负荷，脑水肿等并发症。阴式手术空间狭小、术野有限、照明不便、暴露困难、易于损伤。可见微创之路，也是危险之途。 5. 误区四 腔镜手术专家= 只会做腔镜手术的专家 微创技术目前应用的非常广泛，掌握微创手术是必备技能，要经历较长的学习和训练过程。开腹手术是基础，腔镜手术和阴式手术有其特殊性，还有各种能源器械和仪器的掌握，适应症的选择、禁忌症的把握和特殊并发症的防治及结果评价等问题。这一切形成了腔镜手术医师成长的两大问题。专家是掌握和应用技术的思想者，一个成熟的医师应该灵活地应用各种技术，有善于形成自己的特长。目前在国内应用非常广泛，即使基层医院的医师掌握微创技术没有大问题，但应用面上面上可能有局限。 6. 误区五 腔镜手术=切不干净的手术 很多患者有这样的疑虑：腹腔镜手术切口那么小又不是用手在里面直接操作，它能切得干净吗？尤其对于肿瘤患者会不会有残留？其实，患者有疑虑是正常的，但患者有这样的疑虑也是多余的。腹腔镜手术之所以被越来越多的医疗机构认可，就是因为它可以达到与开腹同样的效果。腹腔镜手术之所以越来越多的应用，还有一个重要原因，因为创伤小，恢复快，术后疼痛轻，住院时间短，快速康复对患者是有利的，同时也可以达到美观的效果。在妇科领域，女同胞爱美之心，人皆有之。也正因为如此，近2年的妇科经自然腔道的单孔腹腔镜手术星火燎原。 7. 腹腔镜技术在妇科良性疾病中的应用 子宫肌瘤——妇科“第一瘤” 卵巢囊肿——不可忽视的妇科疾病 子宫内膜异位症——女性患者难以启齿的“痛” 盆底盆底功能章癌性疾病——女性患者的“社交癌” …… 8. 腹腔镜技术在妇科恶性肿瘤中的应用 妇科微创技术逐渐由腹腔镜下的良性肿瘤手术发展到了腔镜下恶性肿瘤根治术。随着腹腔镜技术的成熟，越来越多的妇科医生接受腹腔镜下妇科恶性肿瘤手术，特别是一些手术模式固定的、解剖性的手术，如宫颈癌、子宫内膜癌、早期卵巢癌手术，利用腹腔镜技术的优势，可以把肿瘤切除的规范、干净，而且还具有微创手术的优点，损伤小、出血少、术后恢复快等。需要强调的是，这并不是说腹腔镜下能做所有的恶性肿瘤手术，如晚期卵巢癌手术，为了保证肿瘤切除的完整性、规范性、就需要行开腹手术。所以说任何一项技术都有自己的优势，再好的技术也不能，也不应该完全取代所有其他的技术。 最后，让我们记住著名学者Cachera的一段话：我们有特权进入人体内部，对我们来说，每次都充满敬意和虔诚。因为，在患者的身体里，除了敬畏，我们没有任何特权！

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直播时间：2022年05月07日19:28主讲人：吴桂珠主任医师上海市第一妇婴保健院妇科问题及答案：问题：卵巢囊肿做了会复发吗？？视频解答：点击这里查看详情>>>问题：48岁，有月经，子宫肌瘤5公分钙化（二十年发现4.7公分），行宫腔镜时有必要顺便腹腔镜这个钙化瘤切掉视频解答：点击这里查看详情>>>问题：巧克力囊肿4.413.81现在可以备孕吗，还是先手术比较好，复查巧囊，必须是在月经第五天吗视频解答：点击这里查看详情>>>问题：我9公分了，开腹做了还是，微创′做了？？问题：对，回声都一正常，42岁了，没生一育要求了视频解答：点击这里查看详情>>>问题：通过阴超还是B超可以判断卵巢囊肿吗？视频解答：点击这里查看详情>>>问题：我卵巢囊肿9分了好医生？怎么办？？视频解答：点击这里查看详情>>>问题：大夫，您好盆腔积液17，外阴有时会疼，特别是穿紧身裤时疼的比较明显，请问这是什么病可能，需要啥检查视频解答：点击这里查看详情>>>问题：卵巢子宫内膜样腺癌1AG1,基因检测非遗传，饮食要注意什么？问题：PR(+95%强),P53(+野生型),Ki67(+10%),PTEN(+),ARID1a(+),P问题：CK7(+),MLH1(+),MSH2(+),MSH6(+),PMS2(+),ER(+90%强),问题：37岁，病理卵巢子宫内膜样腺癌1A,G1，全分期手术未化疗，请问能痊愈吗视频解答：点击这里查看详情>>>问题：主任，28岁amh5.2一年未孕，右卵巢巧囊4.5+畸胎瘤2，子宫多发息肉+肌瘤2，先手术还是试管？视频解答：点击这里查看详情>>>